Pojasnjene okoliščine zamenjave tkivnih vzorcev dveh bolnikov

Kot je v današnji izjavi pojasnila Urša Murn, direktorica Medicinskega centra Barsos, je gastroenteorolog v začetku januarja s strani Onkološkega inštituta prejel informacijo, da pri pregledu odstranjenega tkiva njihovega bolnika, niso našli rakavih celic, in so zato na OI še sami opravili dodatno analizo prvotnega vzorca biopsije, ki pa je potrdila prisotnost rakavih celic. Zaradi suma, da je prišlo do zamenjave vzorcev tkiv, so na Barsosu sprožili preiskavo izvedenih postopkov ter Inštitut za patologijo Medicinske fakultete Univerze v Ljubljani zaprosili za ponovno analizo in identifikacijo vzorcev. Prejeti rezultati so to potrdili. O tem so nemudoma obvestili oba bolnika.

»Kje v postopku je pri nas prišlo do napake, žal še ni mogoče z gotovostjo reči, a samo dejstvo, da je do zamenjave vzorcev in s tem do škode za bolnika prišlo, globoko obžalujemo,« je povedala direktorica Barsosa Urša Murn. Zato so za izredni nadzor zaprosili Urad za nadzor, kakovost in investicije v zdravstvu, ki mu je bil dogodek že prijavljen.

»Prav tako smo v stiku z obema pacientoma in bomo v neposrednem sodelovanju z njima poiskali tudi najustreznejše rešitve, ki jima bodo lahko vsaj malo ublažile situacijo,« je še dodala direktorica.

V Barsosu so se prav tako zavezali, da bo iskali tudi dodatne ukrepe in protokole, s katerimi bodo v prihodnje tovrstne situacije popolnoma odpravili. »Skupaj z zunanjim nadzorom bomo naredili vse, kar je v naši moči, da se temu v prihodnje izognemo. Postopali bomo odgovorno in sprejeli vse ukrepe. Na tem mestu lahko samo še enkrat izrečem iskreno in globoko opravičilo obema pacientoma ter vsem drugim, ki jih je ta situacija.« je zaključila Urša Murn.

Prof. dr. Jože Pižem, predstojnik Inštituta za patologijo Medicinske fakultete Univerze v Ljubljani je pojasnil standardne postopke in protokole izvedbe diagnostičnih procesov. Tudi pri obravnavi navedenih vzorcev so na Inštitutu za patologijo sledili protokolom, kjer so vzorcem dodelili identifikacijske oznake, prenose tkivnih koščkov iz prejetih vsebnikov v tkivne kasete, v katerih je potekalo procesiranje vzorcev v laboratoriju pa fotodokumentirali. Celoten proces obdelave tkivnih vzorcev od sprejema naprej je potekal izključno ob uporabi črtnih kod. Po zaprosilu dodatne analize je Inštitut za patologijo naročil analizo istovetnosti vzorcev na Inštitutu za sodno medicino Medicinske fakultete Univerze v Ljubljani. Ta preiskava pa je pokazala, da je bil vzorec, v katerem je bil ugotovljen rak želodca in je bil poslan v pregled na ime bolnika A dejansko vzorec bolnika B in ni ustrezal vzorcu odstranjena želodca bolnika A. Tako so na Inštitutu za patologijo ugotovili, da je z veliko verjetnostjo prišlo do zamenjave tkivnih vzorcev dveh bolnikov, o čemer so nemudoma obvestili Medicinski center Barsos. Hkrati so na Inštitutu za patologijo izvedli ponovno preverjanje protokolov in procesov zvezi z obravnavo obeh bolnikov in izvedli notranjo revizijo, ki je na podlagi pregleda fotodokumentacije in časovnih žigov posameznih laboratorijskih procesov ugotovila, da do zamenjave vzorcev ni prišlo na Inštitutu za patologijo.

Prof. dr. Jože Pižem je ob tem še poudaril: »Kljub temu, da do zamenjave vzorcev ni prišlo na Inštitutu za patologijo, nam je izredno žal in je tudi nas dogodek prizadel, ne glede na to, kje v procesu obravnave pacientov je prišlo do zamenjave vzorcev. Cilj našega inštituta je pomagati pri pripravi postopkov za boljše obvladovanje tovrstnih tveganj.«

Dogodek globoko obžalujejo tudi na Onkološkem inštitutu Ljubljana, kjer je izvedeni izredni interni strokovni nadzor pokazal, da so vsi postopki potekali skladno z vsemi protokoli, strokovnimi smernicami in dobro klinično prakso obravnave te vrste raka.

Strokovna direktorica Onkološkega inštituta Ljubljana izr. prof. dr. Irena Oblak, dr. med., je uvodoma predstavila kronologijo bolnika v obravnavi Onkološkega inštituta. Bolnik je v drugi polovici oktobra 2023 prišel v triažno ambulanto Onkološkega inštituta s histološkim izvidom biopsije, iz katerega je izhajala diagnoza raka želodca. V roku enega tedna je bolnik na Onkološkem inštitutu opravil prvi pregled in potrebne, s strokovnimi smernicami predvidene dopolnilne slikovne diagnostične preiskave. Bolnika je bil v skladu s strokovnimi priporočili obravnavan na multidisciplinarnem konziliju za rake prebavil. Glede na histološki izvid iz akreditiranega laboratorija, ki je pri diagnosticiranju te vrste raka in odločitvi za način zdravljenja odločilen, je konzilij svetoval operativno zdravljenje. Izr. prof. dr. Irena Oblak je poudarila: »Naši zaposleni so bili ob tem dogodku pretreseni. Rada pa bi poudarila, da je bila ravno skrbnost zaposlenih na Onkološkem inštitutu tista, zaradi česar smo sploh posumili, da bi lahko prišlo do zamenjave vzorcev pri diagnostiki. Ponovno pa izražamo globoko obžalovanje nad dogodkom in se bolniku in svojcem iskreno opravičujemo.«

Doc. dr. Gašper Pilko, dr. med., predstojnik Sektorja operativnih dejavnosti na Onkološkem inštitutu Ljubljana, je podrobneje predstavil potek operativnega posega bolnika, ki ga je uspešno prestal konec novembra, in po njem dobro okreval. Operativno odstranjeno tkivo je bilo po ustaljenem postopku poslano na patološki pregled na Oddelek za patologijo OI, ki je pokazal, da v tkivu odstranjenega želodca raka ni bilo. Zaradi ugotovljenega odstopanja so na Oddelku za patologijo OI v drugi polovici decembra opravili dodatno analizo vzorca tkiva iz prvotne biopsije, ki jo je bolnik opravil v Medicinskem centru Barsos. Rezultati preiskave so potrdili, da gre v vzorcu te biopsije, ki je bila odvzeta v MC Barsosu, za raka.

Kirurg z Onkološkega inštituta je o navedenem obvestil pristojnega specialista v MC Barsos. Konec januarja 2024 pa je MC Barsos obvestil OI, da je najverjetneje prišlo do zamenjave vzorcev med dvema bolnikoma. OI je ob tem takoj kontaktiral bolnika, ki je bil o dogodku že predhodno obveščen s strani Barsosa. Bolniku so takoj ponudili psihološko pomoč in podporno zdravljenje, predvsem v obliki klinične prehrane. Bolniku bodo na Onkološkem inštitutu Ljubljana na voljo, kolikor časa bo to potreboval.